Mit diesem Formular erklären Ehepartner oder nächste Verwandte, dass sie der Feuerbestattung eines Verstorbenen zustimmen. Sie bestätigen, die nächsten Angehörigen laut Gesetz zu sein und geben an, wie viele Personen im gleichen Verwandtschaftsgrad vorhanden sind. Die Erklärung wird mit persönlichen Daten und Unterschrift abgegeben.
